השבוע התחילו לגבות עדויות בועדת החקירה הממלכתית לאסון הר מירון.
בעדותו של נחמן כהן, מתנדב באיחוד הצלה אשר עלה לצפות בהדלקה ברחבת תולדות אהרון מתאר נחמן את הצפיפות ברחבה ובירידה בגשר דב כצפיפות כלכך גבוהה אשר לא איפשרה לו לשלוט בכיוון וקצב התנועה.
תחושה זו תואמת לרמת צפיפות של 9 אנשים למטר מרובע.
כאשר נחמן הגיע למדרגה האחרונה (לפני החיבור לדרך מהדרין), אדם נוסף שהיה בצמוד אליו מעד ונפל על ברכיו, נחמן נפל איתו. תוך שניות ספורות, חברים שהיו לידם עזרו להם לקום.
מעידה זו גרמה ל'אפקט דומינו' אשר נגרם מקריסה של אדם בתוך קהל רב (Crowd Collapse).
בצפיפות מסוכנת על 4.5 אנשים למ"ר, לא ניתן לעצור את קריסת הקהל והאסון ידוע מראש.
נוסיף לכך, שקהל שנמצא מאחור, אינו מזהה את הבעייה וממשיך לחץ גדול ומתמשך של הקהל להתקדם.
לחץ זה מוסיף לקריסה של אנשים נוספים ובכך נוצרת ערימה של אנשים אחד על השני ומופעל לחץ על בית החזה ואיברים פנימים (Crush Asphyxia) ויכול להגיע ללחץ של עד N6227 (שווה ערך ל 635 קילו) מה שגורם לחנק ופגיעה באיברים הפנימים ומוות תוך 15 שניות של לחץ מתמשך.
כבר מרגע שמופעל לחץ נמוך יותר אך מעל N1112 ניתן כי אנשים בקהל ימותו תוך 3-4 דקות, ומרגע שהלחץ מגיע ל N3000, צלעות בית החזה נשברות, מה שגורם לנזק של הריאות ודימום פנימי.
נחמן מספר בהמשך שלאחר מספר דקות הוא מזהה קריסה נוספת של קהל בנקודה בה פונים ימינה מהמסדרון רצפת המתכת למדרגות הבטון.
קריסה זו נוצרה בשל כיס אויר שנוצר עקב פינוי קהל מתא שטח זה תוך המשך לחץ עצום מאחור על ידי הקהל הרב שמנסה להתקדם לעבר היציאה.
אני לא מתיימר להציג במאמר קצר זה דו"ח תחקיר לאסון האזרחי הגדול ביותר שהתרחש בישראל, אך הנתונים שמוצגים בסרטונים ובעדויות מצביעים על הסיבה שבגינה נגרם האסון. (נשאיר לועדת החקירה לקבוע מה הם התהליכים והליקויים שהובילו לסיבת האסון).
מרגע שהגענו לרמת צפיפות מסוכנת, הדבר היחידי שמפריד בין סיום האירוע בשלום לאסון נוראי הוא מזל.
כל בעיה קטנה כגון צניחה או מעידה (Crowd Collapse) של אחד מהאנשים בקהל תגרום לשרשרת תגובות נוראית שתוביל לחנק עד מוות של קהל רב.
המטרה הינה להמנע מלהגיע לצפיפות מסוכנת (4.5 אנשים למ"ר ומעלה) במתחמים ודרכי הגישה השונים כולל כניסות ויציאות הקהל בשגרה ובחירום.
כאשר הצפיפות אינה מסוכנת ואדם מועד או נופל, הסיכוי לתגובת שרשרת פוחתת באופן משמעותי ובכך ניתן להמנע מאסון כפי שהתרחש בהר מירון ב 30 באפריל 2021 .
הדרכים למניעת צפיפות מסוכנת הינם רבים.
לצורך כך נדרש לנתח את הסיכונים בהיבטי תנועת קהל (אפשר לקרוא על כך בהרחבה במאמר 'ניתוח סיכונים ככלי להצלחה'), לקבוע מרכיבי מענה ולנהל נכון את תנועת הקהל באירוע.
על מנת למנוע את האסון הבא שיכול להתרחש בכל מקום בו מגיע קהל רב כגון פסטיבלים, תחנות רכבת, אירועי דת, הפגנות, מרכזי מסחר, מועדונים, מצעדים ועוד, אנו נדרשים ליישם מתודות ניהול תנועת קהל (crowd management) שנהוגות בעולם המערבי ולכך נדרש מומחה תוכן אשר ילווה את מנהל האירוע יחד עם מנהל הביטחון ומהנדס הבטיחות.
כי החיים שלהם בידיים שלנו.